子宮外孕專輯   

發當胚胎認錯床-
婦產科主治醫師 呂亭瑤

發生率:
「子宮外孕」即受精卵著床在正常子宮腔以外的地方,這些地方包括輸卵管、卵巢、腹腔和子宮頸,其中95%發生在輸卵管,輸卵管以外的地方發生的機會多在1%以下(腹腔:1.37%;子宮頸:0.15%;卵巢:0.15%)。子宮外孕發生率約1.4%,大約每70∼300個懷孕中有一個子宮外孕,好發年齡在35歲∼44歲之間(約每千名懷孕中有27.2名發生子宮外孕,若發生一次子宮外孕,下次懷孕發生機會增加7∼13倍)。

有哪些因素會增加子宮外孕的機會?

  • 骨盆腔炎疾病(包括輸卵管炎症):
    有將近一半的子宮外孕病人,有過骨盆腔發炎的病史。有過骨盆腔炎症的病人其發生子宮外孕的機會較一般正常人高6∼7倍。
    輸卵管旁粘連:可由於先前的流產、產後感染、盲腸炎、腹膜炎或子宮內膜異位症所形成。

  • 子宮內避孕器:
    可能妨礙正常子宮腔內懷孕,增加子宮外孕發生率3∼4%。
    輸卵管手術:包括輸卵管結紮、先前子宮外孕輸卵管保守手術、輸卵管接通術和不孕症相關之輸卵管整形手術,衛後發生子宮外孕的機會較一般人為高。
    子宮輸卵管先天異常:發生子宮外孕的機會是一般人的4∼5倍。

  • 不孕症病史:
    不孕症患者發生子宮外孕機會較高。不孕症病患以多個胚胎植入發生子宮外孕的機會較高(3∼13%)。

子宮外孕臨床症狀:
腹痛、陰道出血、月經過期。
 

子宮外孕之診斷:
子宮外孕的早期診斷非常重要,但有時不是很容易。

  • 月經過期,驗尿有懷孕。

  • 超音波照不到子宮內懷孕之跡象;一般來說,血清懷孕指數(serum β-hCG)之值超過6000-6500mlU/Ml,以腹部超音波或β-hCG在1000-2000 mlU/Ml以陰道超音波仍未發現子宮內有妊娠囊(Gestational sac),應考慮子宮外孕。

  • 正常早期妊娠血清β-hCG加倍的時間(Doubling time)為48小時,如48小時β-hCG值增加不到66%,且無子宮內懷孕現象,則應考慮子宮外孕。

  • 血清中黃體素(serum progesterone)小於5ng/Ml,則高度懷疑子宮外孕(在尿液懷孕試驗呈陽性反應下)。

  • 83%之子宮外孕在超音波下可見複雜性附屬腫塊(complex adnexal mass),且腫塊外並見腹腔液者,則外孕可能性高94%。

  • 凡懷孕試驗為陽性,且有腹內出血之情況,可由「陰道後穹窿穿刺」(culdocentesis)抽到許多不凝固的血,則子宮外孕機率大增。

  • 刮子宮發現沒有胚胎及胎盤,只有蛻膜或Arias-stella反應均應疑為子宮外孕,但並非絕對。

  • 若仍無法確定,可以做腹腔鏡檢查來作最後診斷。

子宮外孕的手術治療
腹腔鏡現在已經是子宮外孕手術的第一選擇,手術可分為二種:

  1. 保留性的手術:
    95%的子宮外孕發生在輸卵管,所以先討論這種情況。當病人想保留未來的生育能力時,可以進行輸卵管切開術。把埋藏在輸卵管的子宮外孕,抓剪沖吸乾淨,當然原則是儘量滅少對輸卵管的傷害。

  2. 根除性的手術:
    至於根除性的手術指的是輸卵管切除術,即把發生子宮外孕的輸卵管
    (當然連同在內的子宮外孕)斬草除根。對於沒有生育意願的人這是
    標準的手術法。

保留輸卵管有比較好嗎?
以下有一些數字可以參考。

  • 保留輸卵管:再度子宮內懷孕率53.0%;再度子宮外孕率14.8%。

  • 輸卵管切除術:再度子宮內懷孕率49.3%;再度子宮外孕率9.9%。

有時手術後會有持續存在的子宮外孕,因此許多醫學文獻上的作者都建議保留輸卵管的子宮外孕手術後應抽血追蹤β-hCG,如果術後第一天比起術前β-hCG下降的幅度小於50%,那子宮外孕有可能還持續存在;反之如果下降的幅度超過50%,那有85%的機會子宮外孕治療已經成功。

藥物治療子宮外孕
以輸卵管子宮外孕為例,如果外孕:1.病灶大小小於3公分;2.病灶尚未破裂;3.Hcg濃度小於2000mlU/Ml;4.超音波檢查確定沒有胚胎心跳,就很適合投以Methotrexate藥物治療。如果外孕的病灶內胚胎有心跳,光以肌肉注射Methotrexate常常會治療失敗。
對於想再生育的婦女,Methotrexate治療後大約有80%的自然懷孕率,其中80%是子宮內正常懷孕,10∼20%再次子宮外孕。若以子宮輸卵管攝影檢查來檢查其後輸卵管管腔的通暢性,則可發現80%的輸卵管管腔仍是暢通的。
藥物治療讓病人免於手術,但得慎選病人,適合才做,以免失敗而延誤治療的效益。最大的不便是追蹤期長(不像手術治療,一次OK),療程耗時。

子宮外孕後的懷孕率?
當雙側輸卵管因兩次以上的子宮外孕而切除時,病人只能接受試管嬰兒治療,懷孕率每次約30∼40%以上!當只剩下一邊輸卵管、或手術保留患側輸卵管、或使用化學藥劑治療子宮外孕的病人,這些患者於追蹤一年後,約有66%的病人成功懷孕!於追蹤二年後,約有81%的病人成功懷孕!其中約有84.7%的病人是子宮內懷孕;約有12.6%的病人發生流產;約有13%的病人於追蹤一年後,再發生子宮外孕;約有19%的病人於追蹤後二年後,再發生子宮外孕;有31%的病人能於一年內順利成功的生下嬰兒;有68%的病人能於兩年內順利的生下小孩。

子宮外孕後的懷孕率主要決定於下列幾個因素:首先是年齡的因素,懷孕率隨著年齡升高而下降;其次,受傷輸卵管側對成功懷孕仍有不良影響;最後,對這個族群之前就有不孕症病史的病人,成功懷孕率偏低。子宮外孕後患者的成功懷孕率與病人的生活型態、抽煙、之前有子宮外孕、對側或同側是否有沾黏、及治療的方法較無關連。
 

 

 

 

(內容由馨蕙馨醫院提供)