產科併發症 --子宮破裂   

撰文/衛生福利部桃園醫院婦產科主任 呂理政
輯/吳慧敏
攝影/小江



子宮破裂,一種高危險性的產科併發症,對孕婦及胎兒都有危險。造成危險的主要原因是因為,子宮破裂會造成血管也裂開,由此會大量出血,胎兒在子宮破裂出血過程中,胎盤可能剝離,供應給臍帶的血流減少、氧氣輸送量也減少,會造成胎兒缺氧、甚至死亡,需要特別注意與小心。

High Risk!
案例1
陳女士,第二胎,上一胎是剖腹產。由於上一胎剖腹產,產後傷口疼痛很久,所以這一胎希望採用自然產。產婦在晚上因為陣痛來待產,初步評估沒有特殊狀況,住院3個小時之後,護士匆忙打電話給醫師,說聽不到胎兒心跳。
醫師用超音波掃描,果然胎兒已經沒有心跳,而且半個身子已經滑到子宮外面,而且子宮周圍都有出血。經過緊急手術,確認是子宮破裂在上次剖腹產的地方,胎兒娩出後,出血仍難以控制,不得以施予子宮切除手術,才將血止住,輸血4,000毫升,總算救回一命。

案例2
林小姐第二胎,上一胎自然生產,這一胎胎兒比較大。產婦在生產檯上已經用力很久了,胎頭仍然出不來,旁邊的護士在產婦用力的時候,施力去推產婦的肚子,果然使胎兒順利生下來。
但不久之後,正當醫師要將胎盤娩出時,卻發現產婦已經昏過去了,護士叫她也沒反應,一量血壓,已剩下80/50毫米汞柱的壓力,接近休克,幸好還有呼吸,經過檢查後發現是子宮破裂,趕快送到開刀房緊急手術止血,並且輸血3,000毫升,總算救回一命。

前胎剖腹產,此胎自然產要小心!
上述兩個案例,都是因為子宮破裂引起的。第一個案例發生在前胎剖腹產後,下一胎嘗試自然產,結果前胎剖腹產的子宮切口裂開出血。第二個案例發生在自然產的孕婦,由於護士推壓肚子,造成子宮破裂出血,幸好兩例都順利手術挽回性命。所以,今天特別在此介紹「子宮破裂」這個疾病的形成原因,以及預防的方法。
簡單地説,子宮破裂,一種高危險性的產科併發症,對孕婦及胎兒都有危險。造成危險的主要原因是因為,子宮破裂會造成血管也裂開,由此會大量出血,胎兒在子宮破裂出血過程中,胎盤可能剝離,供應給臍帶的血流減少、氧氣輸送量也減少,會造成胎兒缺氧、甚至死亡。
另一方面,孕婦因為大量腹腔內出血,也有休克死亡的危險,必須緊急手術才能止血。但是為了止血,有時必須子宮切除。大部分案例發生在前胎是剖腹產,而此胎嘗試自然產(陰道生產)的過程。正是由於擔心子宮破裂會發生,大多數前胎剖腹產的孕婦,才會在下次生產時,選擇直接剖腹產,不再嘗試自然產。

子宮破裂的發生機率
一般孕婦其實很少見。一般產婦的發生率估計約為5,000至1/20,000。但是,如果是前胎剖腹產,下一胎嘗試自然產(陰道生產)的孕婦,機率就會提高到一百至兩百分之一。所以估計,臺灣一年可能有幾十位孕婦會發生。

哪些孕媽咪要注意!?

  1. 最容易發生在之前剖腹產的孕婦,佔了九成以上的案例。如果之前是剖腹產,下一胎嘗試陰道生產,子宮破裂的機率介於100至1/200。一般正常的子宮,也有可能在陰道生產時破裂,但是機率非常非常低。
    前胎剖腹產的開刀方式也有影響;如果是在子宮下段橫切方式做剖腹產,機率是上述的100至1/200,如果是採用將子宮垂直切開的方式做剖腹產,子宮破裂的機率可以高達3%∼10%。所以,不建議這些產婦下次生產時嘗試陰道生產,因為危險性太高。

  2. 如果之前子宮曾經手術,整層切開過(例如,為了肌瘤切除,或是為了子宮整型),下一胎生產時,如果嘗試要陰道生產,子宮破裂的機率也達到1%。

  3. 如果前胎剖腹產,這一胎嘗試要陰道生產,如果又使用催生藥物,例如,使用促進子宮收縮的薬物,如,Pitocin(點滴輸液),或是PGE2(陰道塞劑),更會增加子宮破裂的風險。
    如果前胎剖腹產,這一胎嘗試陰道生產,在待產時,子宮頸已鬆開變薄的孕婦,最後陰道生產的成功率比較高,相反地,待產時,子宮頸仍然很硬很緊不易打開的孕婦,或是產程進展不順(難產)的孕婦,不止不容易陰道生產,在待產時子宮破裂的機率也比較高。

  4. 如果一般自然產,產程遲滯(難產)太久,子宮內壓力持續太久,也會增加子宮破裂的風險。目前國內遇到難產,都會採取剖腹產,所以,因為難產太久,導致子宮破裂的案例很少。

  5. 有一些醫療介入,反而會增加子宮破裂的風險。包括使用強效催生藥物,也包括使用產鉗生產(子宮受傷),或是胎位不正時,徒手矯正嘗試陰道生產。

  6. 外力撞撃。例如車禍受傷,撞到肚子,也可能造成子宮破裂;通常越到懷孕後期,子宮愈大,愈可能直接撞到子宮,導致破裂。此外,孕婦已經快生產時,有些產婦力量不夠,胎兒遲遲生不下來,有些醫護人員會去壓肚子,想協助快點分娩,但在極少數的情況下,壓迫肚子的力量,也可能造成子宮破裂,也要小心。

9大診斷方式

  1. 最早也是最常見的症狀是胎心音的異常。胎兒因為子宮失血,或者因為胎盤剝離,胎兒所獲得的血流量不足,開始出現胎兒心跳變化,一些正常的心跳加速及變異性不見了,反而出現心跳變慢及減速,如果一直持續下去,可能胎死腹中。
    所以,如果一位前胎剖腹產的孕婦,此次嘗試陰道生產,一旦發現胎心音有異常,就要非常小心,考慮是否有子宮破裂,如果沒有其他原因可以解釋心跳變慢的現象,就要強烈懷疑是子宮破裂,宜迅速處置(緊急手術)。即使不是子宮破裂,只要胎心音持續異常,就有必要剖腹產。

  2. 裂傷處的大量出血,通過會流往子宮外、然後流入腹腔內,造成孕婦因為失血過多,血壓快速下降,休克昏迷。所以,如果在生產前後,產婦突然休克昏迷,要考慮是否有子宮破裂的狀況發生。

  3. 流進腹腔內的出血,會刺激到胸腔及腹腔交界的橫膈膜,如果橫膈膜的神經被刺激,會使病人覺得胸痛或肩膀痠痛,可能使醫護人員誤以為是胸部肺部的問題。

  4. 裂傷處的大量出血,少數會流向子宮內(因為子宮內壓力比較大),再經過子宮頸囗,流出陰道外而被看見,所以在胎兒出生前,少數孕婦會有陰道出血。因為從陰道流出的血量不多,會使人輕忽嚴重性,因為大部分的出血是在腹腔內。如果破裂出血發生在胎兒陰道生產時,等到胎兒出生後,子宮的壓力減少,陰道出血就會大量增加。所以,產後的大量出血,也要把子宮破裂列入為可能的原因之一。

  5. 少數孕婦會覺得子宮收縮強度減弱,收縮頻率減少,甚至停止了。從綁在孕婦肚皮上的子宮壓力監測儀器上,也可以看出子宮收縮強度逐漸減弱的現象。

  6. 少數孕婦會突然覺得下腹痛及按壓痛,或者突然覺得更痛。但是,如果孕婦有施行無痛分娩或是打止痛針,就未必可以感受到特別的疼痛。

  7. 少數孕婦,原本已經進入骨盆腔的胎頭,在內診時發現,又退縮回去了(已脫離子宮,進入腹腔)。

  8. 如果胎兒已經部分或全部從子宮破裂處滑出子宮,進入腹腔內,觸診孕婦的肚子,可以感覺摸到胎兒身體的某部分,表示胎兒已經在子宮之外。觀察此時孕婦的肚子,也可以發現,在胎兒部分滑出子宮後,孕婦肚子的形狀也略有改變。

  9. 如果裂開處接近膀胱,或者連膀胱也破裂出血,則會出現血尿。

6種臨床處置

  1. 一旦發現,立即安排緊急剖腹手術,看是否有機會挽救。由於等到症狀明顯,已經很嚴重了。即使在最好的醫學中心,由於大量出血,胎盤功能在幾分鐘之内就會惡化,救回來的機率不是很高。即使胎兒存活下來,在孕婦失血的期間,胎兒也可能處在缺氧狀態,出生後腦部功能有可能會受損。

  2. 孕婦的死亡率,要看出血量及開刀止血的速度以及醫院輸血的能力而定。如果是在醫學中心,死亡率仍可控制在5%以內,如果是在醫療缺乏的地區,死亡率可以達到20%至30%。

  3. 剖腹後止血的方式可以分為直接縫合子宮的裂傷,以及將子宮切除兩種。由於直接切除子宮比較可以確實止血,也比較容易,所以大多數醫師優先採用。但是,子宮切除後,就不能再生育了,必須先獲得病患或家屬的同意。

  4. 宜儘早大量輸血及補充點滴,避免產婦因為失血休克而死亡。

  5. 也許婦產科醫師本人很有能力、很有把握,但為了將產婦風險降到最低,最好還是儘早找後援,包括其他婦產科醫師協助手術、麻醉科醫師協助麻醉、血庫提供輸血、小兒科醫師協助新生兒急救(如果胎兒仍存活)、加護病房也要先準備好。如果醫院設備或人力不足,宜儘快轉診到更大型的醫院。

  6. 當然,愈早發現、愈早手術,胎兒存活的機率愈高。在醫學中心,可以做到半小時內就讓胎兒生出來;如果能在二十分鐘內就讓胎兒娩出,不止存活率高,將來新生兒因為缺氧引起的併發症也會降到最低。不過,也要看不同的病情、不同的嚴重度,在子宮破裂發生時,胎盤是否仍然維持功能。如果胎盤也跟著剝離,情況就不樂觀了。

預期後果

  1. 如果破裂大到胎兒已滑出到子宮之外,預期後果將不樂觀。胎兒死亡率介於五成到八成,這是因為胎兒存活的關鍵在於胎盤是否仍然正常運作,但由於子宮破裂會造成大量出血,使得胎盤的血流減少,或是胎盤可能剝離而失去功能,所以預期後果並不樂觀。如果胎兒存活,有些寶寶會因為缺氧導致腦性麻痺。

  2. 雖然子宮破裂,造成孕婦內出血,甚至休克。只有及時剖腹、手術止血、並迅速輸血,大部分可以挽回生命。但愈是延遲發現、延遲診斷,就會造成出血量愈多,而提高孕婦的死亡率。

下一胎可以再懷孕?
如果子宮破裂後,選擇子宮切除,就不會再懷孕了。如果選擇子宮裂開傷口縫補,仍可能再次懷孕。下一胎子宮破裂復發的機率至少在二成以上,甚至高到八成。由於子宮破裂復發的機率太高,大部分醫師建議直接剖腹產,而且要在子宮開始陣痛前,就要提早手術。

 

呂理政
學歷:台灣大學醫學士、耶魯大學產科研究員
經歷:國泰醫院主治醫師、聖保祿醫院主治醫師
現任:衛生福利部桃園醫院婦產科主任