自然產要知道的3件事  

作者:文/李藹芬 採訪諮詢/台灣婦產科醫學會祕書長黃閔照


新生命的誕生,總為大家帶來無限喜悅,然而,為了迎接小生命的到來,女性必須歷經懷孕與生產,特別是在生產過程中,潛藏不可知的風險,即使是自然產也不例外。
小生命的降臨,總為人們帶來無限喜悅,卻也潛藏不可知的風險,過去,流傳著一句極為貼切的話,「生得過雞酒香,生不過四塊板」。然而,在愈來愈重視生產品質的今日,人們往往忽略了風險的存在。
事實上,自古至今,生產的風險未曾消失,若與其他婦科手術的風險相比,甚至有過之而無不及,台灣婦產科醫學會祕書長黃閔照指出,「在先進的醫療設備與技術『加持』下,醫護人員儘可能將風險所造成的影響程度降低而已」。因此,對於生產,孕婦與家人應抱持「生產並非零風險」的觀念,及早做好風險管理,以避免讓意外造成的傷害程度擴大。
與剖腹產的風險相比,一般人稱為「自然產」的「陰道分娩」,發生意外的風險雖然較小,但請記住,「低風險」終究不是「零風險」,所以,當產前被評估可自然產時,孕媽咪該知道哪些事呢?

雖是自然產可能仍須借助外力
經由陰道生產的方式,一般又可以分為不需依靠器械協助的自然生產,以及器械式生產,包括:以產鉗夾住胎兒頭部的產鉗助產,和利用負壓吸住胎兒頭部的真空吸引器助產,但黃閔照祕書長說,「如今,產鉗幾乎已算是失傳藝術了」。

一般自然分娩的產婦不需器械的協助即可順利將寶寶生下,不過,生產過程中,若出現胎兒窘迫現象、產程延長或是產婦精疲力盡,為了不讓產婦或胎兒的健康受到影響,此時就必須考慮以器械來協助產婦生產,在子宮頸全開及胎頭已經進入陰道時,他強調,「這是比剖腹產可以更快解決問題的方式」,透過真空吸引器的輔助力量,將寶寶從產道拉出。因為是把真空吸引器的罩杯放在寶寶頭上以將之吸出,因此,寶寶的頭部難免有些皮下腫脹或有血腫的現象,請父母不要擔心,「幾天後多會消失」。
黃閔照祕書長指出,「對於使用減痛分娩的產婦而言,使用真空吸引器將寶寶吸出的機會可能會比未用減痛分娩者多一些,因麻醉藥降低反射能力,使得產婦用力效果不佳,所以,需要真空吸引器的輔助力量幫忙把寶寶拉出」。

歷經產痛仍可能需要挨刀

即使產前被評估可以自然產,卻也可能因在產程中出現一些狀況,而不得不改以剖腹產方式生產,雖然有的媽媽會懊惱「自然產的產痛都痛過了,最後還是要挨上一刀,真是划不來」,然而,與胎兒平安出生相比,相信不少媽媽仍甘願一次承受兩種痛。黃閔照祕書長指出,「原本預估可以自然產,但是當母胎處於緊急狀況,為避免危難發生,就需要改以剖腹產方式生產」,可能導致此一結果的狀況如下:

  • 產程遲滯
    產程分為三個階段:第一產程是指規則陣痛到子宮頸全開;第二產程是指子宮頸全開到胎兒娩出;第三產程則是從胎兒娩出到胎盤娩出。他表示,「產程遲滯」是指第一產程中進入活動期(子宮頸擴張4公分至全開)或在第二產程的時間過久。
    一般而言,子宮頸擴張4公分至全開,初產婦約需費時6小時以上,經產婦如進度不佳須考量子宮收縮強度不夠或其他原因,即算「產程遲滯」;待子宮頸開全之後,進入「第二產程」,這時胎頭會慢慢往下降以進入骨盆底,產婦會感到疼痛的部位也逐漸往下移,而在第二產程超過2∼3小時,胎頭仍無下降之跡象,亦屬「產程遲滯」。
    黃閔照祕書長表示,一旦產程延長,可能會增加胎兒窘迫的發生機會,這時,產科醫師就得評估是否需要改以剖腹產方式生產。由於成功順產取決於「3P」:Power(產婦肌耐力與子宮收縮力)、Passenger(胎兒大小及位置)以及Pass-way(孕婦骨盆腔及產道的結構),若是因胎兒過大或骨盆過於狹窄,無法經由陰道順利分娩,剖腹產可說是不得不的選擇。

  • 胎兒窘迫
    胎兒窘迫可能發生在妊娠的各個時期,發生原因包括:胎盤功能不足或早期剝離、胎兒過小、臍帶繞頸、母體狀況不佳等,造成胎兒氧氣不足,而出現胎心減緩或變異性降低等缺氧的現象。
    在自然產待產時,醫護人員透過胎兒監視器的紀錄變化,判斷了解胎兒的安全,若觀察出現胎心音下降的狀況,即「在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次」,但待產過程中,胎心反應的判讀非單純以心跳速率決定,如維持續性、反覆性的變化,則需小心處理,往往在必要時,以剖腹方式取出寶寶,並做好新生兒急救的準備。

自然產常見意外狀況

即使自然產被認定是一個安全的過程,不過,難免有發生意外的時候,既是「意外」,就表示事情的發生在意料之外,事先並無法預期,就像「羊水栓塞」,發生的突然,令人措手不及,根本無法事先防範,產科醫師莫不視為夢魘一場。本文針對一般發生機率較高的狀況提出說明:

  • 肩難產
    黃閔照祕書長指出,當胎頭娩出,肩膀卻卡在恥骨聯合的下緣出不來,即稱為「肩難產」。是否發生肩難產並無法在產前預測,依美國婦產科醫學會規定,產婦如有妊娠糖尿病(GDM),胎兒超過4,500公克;非妊娠糖尿病產婦,胎兒超過5,000公克,以剖腹生產才有預防肩難產的意義。不過,胎兒體重超過4,000公克或是第二胎,容易有較高的發生機會。

    他表示,當肩難產狀況出現,不只考驗主治醫師的經驗,也考驗醫護團隊的默契,務求減少對胎兒及媽媽造成傷害的影響程度。這時除了主治醫師外,還需要助手立即協助在產婦的恥骨上施壓,同時對胎頭施以正常向下壓力,好讓胎兒肩膀通過;或是調整產婦的腿部姿勢,讓產道變寬,增加骨盆腔的出口,並合併適度的會陰切開;也會試著改變胎兒的姿勢,不讓肩膀被卡住。在試過其他方法都沒效時,則會折斷胎兒的鎖骨或恥骨聯合,甚至把胎頭塞回去進行剖腹生產,但通常此時常發生嚴重的併發症了!

  • 產後大出血
    在正常生產過程中,產婦總有一些出血狀況,但身體凝血機制會發揮作用。但是當子宮收縮不佳或身體凝血機制失去作用時,將導致出血不止 ,可能對產婦造成生命的威脅。
    自然產產婦發生產後立即性出血(發生在產後24小時內),產科醫師會確認陰道撕裂傷的情況,黃閔照祕書長說,「目前常見的產後大出血原因為子宮收縮不良、產道裂傷、胎盤前置及凝血功能異常」。包括多產婦、多胞胎妊娠或胎盤早期剝離、產程過久,都會讓產後大出血的機會增加。
    當自然產產婦的出血量大於500c.c.(剖腹產出血量則多於1,000c.c.),即稱為「產後大出血」。他指出,若產後立即出血情況出現,必須立即做出適當處置,往往需要進行輸血,並找到出血原因以對症處理。萬一出血量多,出血情形仍未改善時,將會有切除部分或全部子宮的可能。

關於產後大出血的部分發生原因,如下所述:

  • 產道撕裂傷
    為了讓胎兒順利娩出,自然產媽咪發生產道(子宮頸、陰道及外陰)裂傷的情形,可說是非常普遍。產婦的骨盆大小、胎頭大小、生產胎次等因素,都會影響裂傷的程度,產道裂傷依傷口的深度可概分為1∼4度,大部分產婦都屬於2度裂傷,少數產婦則會發生重度裂傷,傷及肛門括約肌或直腸黏膜。第一胎產婦裂傷傷及肛門或直腸的機率較高;生產時用力方式錯誤或急產,產程進展得太快,都可能會讓產道傷口像炸開般,形成不規則的重度裂傷。黃閔照祕書長指出,「產科醫師會針對狀況給予立即修補,而產婦在產後勤做骨盆腔底的運動(凱格爾運動),將有助改善狀況」。

  • 盤留置
    胎兒分娩之後,通常胎盤會在10分鐘之內娩出,但可能發生胎盤全部或一部分殘留於子宮內,影響子宮收縮而導致產後出血,此時必須將殘餘胎盤取出,才能止血。

  • 子宮內翻
    這是處理胎盤時可能會發生的狀況,少見但嚴重,他解釋,「因胎盤與子宮相連,拉出附著子宮底部的胎盤,可能連同子宮拉出造成子宮內翻」,這將造成產後大出血及神經性休克,需要產科醫師立即處理休克狀況與進行子宮復位,黃閔照祕書長表示,「復位方式有二:一是以拳頭將子宮頂回並給予藥物;二是在麻醉情況下,從肚子把子宮拉回」,雖然子宮內翻屬於產科急症,所幸,若能及時發現並處理得宜,預後良好。

    務必勤讀相關衛教資料
    孕媽咪一定要建立「生產有風險」的觀念,然而,面對不可知的風險,孕媽咪也未必無計可施,黃閔照祕書長表示,「孕婦應詳讀媽媽手冊與醫療院所提供的相關衛教資料,事先了解可能會發生的狀況。但根據調查顯示,每一位孕婦都有的媽媽手冊完讀率不到10%」,因大多數孕媽咪希望能在「一對一」衛教模式下,了解自己想要知道的內容,而不是自行閱讀。
    他建議,「為了確保自身權益,孕媽咪最好事前花時間做功課,若有不清楚之處,可利用產檢機會主動向醫師提問,相信在醫師詳盡完整的說明下,多可消除心中的疑慮,並與產科醫師建立互信關係」。黃閔照祕書長強調,「當手術併發症或副作用無可避免的出現時,請相信每一位醫師都會秉持最大的能力與認真的態度為病患服務」。

 

 

 

 

 
媽媽寶寶雜誌 授權刊出  2014年3月號)

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