一次搞懂孕期胎盤問題  

採訪撰文/湯佳珮
諮詢/臺北市立聯合醫院忠孝院區婦產科主任 詹景全、東元綜合醫院婦產部主治醫師 林依德
攝影/BabyPure寶寶專業攝影(02-25910038)
梳化/徐筑芳
model/戴絲羽(※人物與文章主題無關)



為了避免胎盤鈣化影響到胎兒,比較理想的生產時機是幾週?生產時,萬一胎盤拿不出來會不會有危險?懷孕滿20週以後的出血常是因為胎盤問題所致?如何預防胎盤早期剝離?怎麼從症狀上初步辨別前置胎盤與胎盤早期剝離?

胎盤的主要功能
林依德醫師說明,胎盤的基本功能是從母體傳遞養分與氧氣給胎兒,母體也會藉由胎盤替胎兒代謝掉部分體內的廢物,例如:二氧化碳等。胎盤與胎兒之間憑藉著臍帶作連繫。胎盤對於胎兒來說相當重要,以下將列舉幾項比較常見的胎盤問題:

胎盤鈣化
大多發生於懷孕40週以後
胎盤鈣化為胎盤的老化現象,通常發生於40週以後,多數孕婦在懷孕滿40週後都會逐漸胎盤鈣化。林依德醫師表示,不過也有部分孕婦提早胎盤鈣化,對胎兒是否造成影響會依鈣化的程度而定。
假使胎盤鈣化(胎盤老化)的程度比較嚴重,會導致母體輸送給胎兒的氧氣與養分不夠,甚至會使胎兒生長遲滯;如果胎盤鈣化的程度不嚴重,則可能會繼續觀察。
胎盤鈣化的原因除了自然老化之外,少數人的胎盤鈣化也可能因為輕微出血導致胎盤有血塊瘀積,受損的部位即使能夠自行修復,不過也可能造成胎盤部分鈣化;另外也有一些提早胎盤鈣化的成因目前仍不明。
詹景全主任解釋,胎盤鈣化的程度在42週後會更為嚴重。根據統計顯示,42週後胎死腹中的機率由原來平均1%∼2%的機率,上升至6%的機率,因為胎盤鈣化會使母體輸送給胎兒的血流供應量、營養與氧氣皆減少,有胎兒窘迫等可能性,所以呼籲不要等到42週以後再自然產,時間到了還是應該催生,可與醫師討論最適合的生產時機。

確認方式與徵兆
林依德醫師指出,孕婦不會有任何不適症狀,通常藉由照超音波可以判斷。胎盤鈣化所表現出來的現象,可能是胎兒的體重與前一次產檢相較之下沒有增加、羊水量或血流不夠、胎心音變慢,有些孕婦也可以感覺到胎動減少了。
胎盤鈣化屬於正常的生理現象,沒有辦法能減緩鈣化的程度。由於胎兒的週數愈大,所需要的養分也更多,因此一般建議40週以後都要做胎動測試,藉由觀察胎兒的心跳與子宮收縮的頻率,醫師會評估胎盤功能是否受到影響以及需不需要提前生產。

生產時胎盤娩出的常見疑惑
「胎盤娩出的時間究竟要多久才算正常?胎盤太慢娩出會不會有危險?」林依德醫師說明,每一位產婦產後胎盤娩出的時間不一定、不同胎次胎盤娩出的時間也不一定。
胎兒娩出後,多數產婦的胎盤大約半小時以內就會娩出;有些人則可能有植入性胎盤的問題,胎盤在產後半小時內不會自行娩出(往往到生產時胎盤拿不出來,才會發現是植入性胎盤,產檢時不一定能夠斷定為植入性胎盤),必要時醫師也會伸手進去剝離胎盤,假使真的拿不出來也不用強行取出(在胎盤「完全滯留」的情形下),可持續觀察,有些胎盤在產後1個月內會自動娩出。
詹景全主任補充,生產時可分為4產程。第1產程為腹部疼痛直至子宮頸全開;第2產程為子宮頸全開至胎兒娩出;第3產程為胎兒娩出至胎盤娩出;第4產程為胎盤娩出後的2小時,這期間因為仍有風險(例如:子宮收縮不良、母胎凝血問題),所以不能輕忽。
通常醫師會在胎盤娩出以後,檢查一下娩出的胎盤組織是否完整,倘若胎盤組織「部分滯留」,則可能會引起大出血。

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顧名思義,植入性胎盤指的是胎盤異常緊密地附著於子宮肌肉層上、抑或嵌入子宮肌肉層中,依嚴重程度又可分為「粘連性胎盤」(胎盤絨毛緊密地黏附於子宮內壁上)、「嵌入性胎盤」(胎盤絨毛細胞嵌入子宮肌肉層)、「穿透性胎盤」(胎盤絨毛細胞穿透子宮肌肉層),其中以粘連性胎盤比較常見。
危險因子包括:前一胎剖腹產、曾做過人工流產手術、曾做過子宮相關手術、子宮內膜較薄者,此外,植入性胎盤也經常與前置胎盤同時發生。
萬一植入性胎盤與子宮壁嵌合程度很嚴重,可能會使子宮內壁破裂,產後大出血的機率也會提升,醫師也會給予藥物來促進子宮收縮。除了產後大出血的可能性以外,植入性胎盤也可能引起血尿。
為了預防大出血或胎盤滯留體內引起感染的可能性,假使不打算再生下一胎,剖腹產時也可以考慮同時將子宮切除。假使確診為植入性胎盤,孕媽咪也不用太擔心,醫師也會密切觀察出血量並給予適當的治療,將風險降到最低。

可由出血的時間來觀察可能的胎盤問題
詹景全主任說明,其實換一種角度,也可以藉由出血的時間來初步歸納常見的幾種問題:

懷孕20週以前:
懷孕初期的出血大多與胎盤問題沒有直接的關聯性。懷孕初期的出血量通常也不會太多,常見的是咖啡色的分泌物,有一點類似經血,可能是先兆性流產、子宮頸息肉、懷了空包彈等因素。如果有出血症狀,應就醫檢查原因,並要多臥床休息。

懷孕滿20週以後:
20週後出血的可能因素除了早產徵兆以外,胎盤異常狀況的可能性比較高,另外比較少見的前置血管也會引起無痛性出血。20週以後常見的出血原因主要為前置胎盤與胎盤早期剝離,這兩種胎盤問題皆會引起大量出血。

前置胎盤
正常的胎盤位置應該附著在子宮腔頂端、前壁或後壁上,隨著懷孕週數增加,胎盤的位置也會朝向子宮頂部移動。簡單來說,假使胎盤覆蓋在子宮頸內口上,就稱為前置胎盤。
依據胎盤位置的不同,前置胎盤可分為三種類型:「完全性前置胎盤」(胎盤的位置在正下方,完全蓋到子宮頸內口)、「部分性前置胎盤」(胎盤部分蓋到子宮頸內口,這也是最常見的前置胎盤種類)、「低位性胎盤」(胎盤並未蓋住子宮內口,不過位於子宮的下段,距離子宮頸內口相當近)。
前兩種「完全性前置胎盤」和「部分性前置胎盤」的胎盤位置皆不會改變;不過隨著子宮逐漸變大,「低位性胎盤」的胎盤位置則有可能改變,因此20週以後才比較能夠確診。
假使超過32週胎盤的位置仍然擋住子宮頸口,胎盤就比較不容易再向上移動,倘若仍想採自然產,可能會引起大出血,必須改採剖腹產。
當懷孕週數仍不足時、如果母胎狀況皆穩定,可以先安胎;萬一母胎狀況不穩定,則建議盡快採剖腹產,萬一有必要時也要考慮摘除子宮。如果母胎狀況穩定,建議前置胎盤的孕婦最好在38週時提前剖腹產,比較能夠降低大出血的風險。

危險因子、影響與日常生活的注意事項
藉由人宮受孕或曾做過人工流產手術、各種子宮手術的孕婦,比較容易有前置胎盤的問題,另外胎位不正、子宮結構異常或前一胎採腹產者,前置胎盤的可能性皆比其他人來得高一點。
至於影響的部分,前置胎盤除了大多要採剖腹產以外,也與植入性胎盤一樣有產後大出血的可能(因為子宮下半部的肌肉組織不如上半部收縮來得好,胎盤位於下半部較易失血),必要時也有拿掉子宮的可能性;另外前置胎盤也可能因胎盤位置異常,導致子宮收縮時會拉扯到子宮頸,繼而引起產前出血。
其實前置胎盤與植入性胎盤等問題皆難以預防,日常生活的注意事項也相同,孕期不能有性行為,也要多休息、盡量別壓迫腹部、少彎腰、別提重物,並且要隨時注意胎動。產檢時,醫師也不會替有前置胎盤問題的孕婦內診或做陰道超音波。

胎盤早期剝離
一般來說,必須等到娩出胎兒以後,胎盤才會與子宮壁分離娩出。不過萬一遭受到強力撞擊,可能會使胎盤提早與子宮壁剝離,這就是胎盤早期剝離。
除了外力撞擊(例如:車禍、摔倒)等因素以外,抽菸、羊水過多、早期破水、孕期貧血或缺乏葉酸、子宮結構異常、患有妊娠高血壓或有子宮肌瘤等,胎盤早期剝離的機率都比其他孕婦高。
至於胎盤早期剝離的影響,就要依據胎盤與子宮壁剝離的面積而定。一旦胎盤剝離的面積比較大時,氧氣與養分可能會無法從母體傳輸給胎兒;倘若剝離的面積比較小,則不會有立即性的危險。
胎盤早期剝離的症狀可能為出血或腹痛(即使變換姿勢也無法舒緩的腹痛,因子宮強烈收縮所引起),就醫後醫師會依據母胎的情形、剝離的面積大小而決定安胎或提早生產。

胎盤早期剝離的預防方式

  1. 孕期盡量別騎乘機車,以免不慎摔車;肚子太大時盡量不要自己開車,以免緊急煞車時撞到方向盤。

  2. 走路不要走太快、不要穿高跟鞋,並要穿防滑平底鞋。

  3. 孕期盡量少提重物。

  4. 家裡浴室建議放置防滑墊。

  5. 孕婦的動作不要快速變換,例如:別快速彎下身再猛然站起來,過大的動作即使沒有遭受撞擊,也有胎盤剝離的可能性。

  6. 如果已有大寶或家中有養狗,要盡量避免突然跑來衝撞到孕婦的肚子。

不小心跌倒了,必須立刻就醫嗎?
如果腹部遭到嚴重撞擊(例如:車禍),當然必須立即送醫;不過倘若只是跌倒,也需要立即就醫嗎?詹景全主任建議,如果情形不會很嚴重,可以先密切觀察3天是否有腹痛或出血等症狀。
一旦3天內有不適症狀或出血,應盡快就醫;如果3天內都沒有任何異常狀況,則表示已過了危險期,通常不會有大礙。在觀察的這3天中,最好多靜躺休息,不要過於勞累。

如何從症狀上初步辨別前置胎盤&胎盤早期剝離?
前置胎盤與胎盤早期剝離的症狀皆可能會出血,不過症狀上還是有些微不同。由於子宮與胎盤被分開,胎盤早期剝離的症狀還包括腹部劇痛、子宮發硬;至於前置胎盤,則大多發生於32週以後,症狀為無痛性大量出血。
孕婦可能半夜突然醒來時發現有一大灘血,這是因為子宮愈來愈大,胎盤可能被撕裂所導致的出血,必須盡快至醫院輸血,嚴重的話必須緊急剖腹產。

一旦發現出血,建議叫救護車去就近醫院
如果有出血的情形,到醫院的方式最好是叫救護車送至鄰近醫院,因為在救護車上可以平躺,比較不會加速出血。
詹景全主任補充,曾收治過一位過年期間夜晚緊急被救護車送到醫院的產婦,產婦已經流了很多血、胎兒的心跳幾乎快消失,由於狀況緊急,他請醫院大、小夜班的護理人員全部就位,小兒科醫師也在一旁準備,他緊急替產婦剖腹產,集合眾人的力量才好不容易將胎兒救活,母胎均安。
由於程度嚴重的孕期出血可能會使母親失血過多、胎兒也有危險,所以強烈建議萬一發現出血應盡快至就近醫院就醫,「等到下班再去」、「我自己開車去」或是「我一定要去產檢時的醫院」等想法皆不正確。

哪些胎盤問題可藉由照超音波看出?
一般來說,照高層次超音波可看出胎盤鈣化、前置胎盤、胎盤早期剝離,至於植入性胎盤則除非嵌入的程度很嚴重,才可能藉由照高層次超音波看出。

哪些胎盤問題需要採剖腹產?
基本上,前置胎盤與胎盤早期剝離,相較下比較需要採剖腹產。林依德醫師補充,如果胎盤擋在子宮頸口,要注意是否合併子宮肌瘤或子宮肌腺症。
懷孕時因為荷爾蒙的影響,子宮肌瘤與子宮肌腺症都會因充血而加重,也可能會局部壞死或疼痛出血,導致胎盤剝離。必須避免過度勞累或劇烈運動,子癇前症與妊娠高血壓的孕婦都要特別留意生活起居(萬一內出血,血也不一定會流出體外)。

胎盤異常與遺傳、高齡有關嗎?
以上各種胎盤問題,與家族遺傳或孕婦高齡有關嗎?答案是無關,比較與寶寶的著床位置有關。至於上一胎有胎盤異常的問題,下一胎也會有嗎?其實並不一定,不過萬一下一胎胚胎的著床位置恰巧在上一胎剖腹產的傷口上,演變為前置胎盤、植入性胎盤的機率則會比較高。

結論
胎盤的各種異常問題雖然很難事前預防,不過孕媽咪也不用悲觀,只要定期接受產檢、一旦有異狀時盡快就醫,其實絕大多數的人還是能夠平平安安產下健康的小寶寶。孕期放鬆心情、生活作息及飲食正常、外出時穿平底防滑鞋小心行走,相信大家都能順利生產!


詹景全
學歷:國防醫學院醫學科學研究所醫學博士、中國醫藥大學中醫學系醫學士

經歷:慈濟醫院婦產科醫師、三軍總醫院婦產科主治醫師、中華民國婦產科心身醫學會監事、母嬰親善評鑑委員
現任:臺北市立聯合醫院忠孝院區婦產科主任、國防醫學院部定助理教授

林依德
學歷:台北醫學大學醫學系畢業
經歷:台北榮民總醫院婦產部總醫師、台北市立萬芳醫院婦產科主治醫師
現任:東元綜合醫院婦產部主治醫師